DISFEMIA
La disfemia (o también conocida como tartamudez) se manifiesta por la interrupción de la fluidez del habla con una frecuencia inusual. Dichas alteraciones se basan en repeticiones de sonidos y palabras o frases, en prolongación de sonidos, bloqueos o pausas inadecuadas en el discurso. En ocasiones aparecen signos de esfuerzo o movimientos asociados al habla.
En el desarrollo normal del lenguaje, entre los dos y cinco años de edad son frecuentes los errores de fluidez, siendo más evidentes en algunos niños. La dificultad suele tender a desaparecer durante la primera infancia, dependiendo del desarrollo de las habilidades necesarias para organizar su lenguaje y utilizarlo correctamente en su vida social. En otros niños, sin embargo, las dificultades se van haciendo más frecuentes y se instaura el tartamudeo de forma estable, que puede durar hasta la adolescencia o edad adulta.
La etiología es aún desconocida, pero existe una tendencia cada vez mayor a considerar el origen del transtorno como un fenómeno motivado por la implicación de factores fisiológicos, relacionados con la planificación y coordinación del habla, lingüísticos, referentes al desarrollo lingüístico y de la fluidez, y psicosociales, que recogen los componentes pragmáticos y de uso del lenguaje en contextos sociales.
Aún así, son muchas las teorías propuestas y se puede afirmar que, más bien, se trata de un conjunto de factores asociados; y, por tanto, podríamos hablar de una etiología multifactorial:
a) Herencia: El papel de la herencia es comúnmente aceptado como una posible causa del tartamudeo.
b) Sexo: Hay coincidencia entre los investigadores en que el porcentaje de varones tartamudos es muy superior al de mujeres (75% de varones), sin que se pueda dar una explicación satisfactoria.
c) Trastornos de lateralización: Existe una relación entre la tartamudez y los sujetos zurdos, sobre todo los mal lateralizados. Para Kovarsky (1950) la disfemia se presenta en los zurdos contrariados.
d) Trastornos neurológicos: Para M. Seeman la tartamudez consiste en una modificación del sistema palioestriado, provocado por las emociones o los estados afectivos violentos.
e) Trastornos en la estructuración temporoespacial: Cualquier disfunción en la adquisición de la motricidad y de la organización del espacio podría generar una alteración del ritmo.
f) Alteraciones lingüísticas: No existe una correlación causa-efecto entre el desarrollo del lenguaje y una alteración en la fluidez verbal, pues la mayoría de los niños y niñas con retrasos del lenguaje no tartamudean y, por otro lado, la mayoría de los niños y niñas con disfemia han seguido un desarrollo del lenguaje aparentemente normal.
La dificultad está en todo tipo de niveles intelectuales y tipos de personalidad, y afecta aproximadamente al 11% de la población. Suele darse una mayor proporción de niños que de niñas que tartamudean. Y también es más frecuente que surja en familias donde hay algún miembro con este problema.
La evaluación empieza con la elaboración de una historia clínica (anamnsesis) por medio de una entrevista, en la que se recoge cómo se ha desarrollado el transtorno, cuándo comenzó, coincidencia con algún acontecimiento extraordinario, cuál ha sido la evolución observada y qué actitudes se han manifestado hacia el problema, antecedentes familiares, etc.
Se registran también los datos evolutivos del desarrollo y del lenguaje para conocer la existencia de indicios de algún déficit en las habilidades lingüísticas del niño que requiera tratamiento específico paralelo.
Para delimitar las dificultades del habla y obtener una muestra representativa se observa y registra al tartamudo en diferentes contextos y ante tareas de diferente grado de dificultad. Así, mientras narra una historia, describe una imagen, responde a preguntas y establece una conversación podremos evaluar cuáles son las diferencias que aparecen en la fluidez ligadas a diferentes contextos.
Para evaluar el habla se utiliza una medida objetiva que sirva de línea base y aporte información sobre la situación actual y como punto de partida para determinar su evolución. La medida se obtiene contabilizando el número de disfluencias en 100 palabras, o el número de palabras tartamudeadas por minuto. Además de la frecuencia en la muestra se analizan cualitativamente los errores.
En cuanto a las variables fisiológicas, las más comúnmente alteradas en el tartamudeo son la tensión muscular localizada en los órganos fonoarticuladores o la alteración de la tasa y ritmo respiratorios. Estas variables necesitan ser observadas para evaluar la incidencia de factores fisiológicos y poder abordarlos después en el tratamiento.
Por otra parte, encontramos el uso del cuestionario para padres, que sirve tanto en niños como en mayores y es fundamental para delimitar estas circunstancias. Evaluar aspectos cognitivos a través de las actitudes y opiniones que se mantienen sobre la tartamudez son una parte específica de la evaluación, por la influencia que ejerce en el desarrollo y mantenimiento del trastorno.
Es básico conocer las actitudes hacia el trastorno por parte de los padres, como las llamadas de atención, recomendaciones de cómo hablar, reprimendas o sentimientos negativos hacia el habla disfluente, ya que están relacionadas con el estado del problema y su desarrollo posterior. También lo están las expectativas y exigencias hacia el habla, el lenguaje y la conducta del niño. Finalmente, la evaluación de problemas de comunicación no debe olvidar la estrecha relación con los recursos sociales del paciente y, cuando existen discapacidades, con la adquisición de la autoestima.
Cuando realizamos la recogida de datos, realizamos un análisis de los mismo para dar una explicación, en términos funcionales, de las dificultades que muestra el tartamudo.
En este tipo de trastorno, la entrevista del logopeda, debería tener las siguientes preguntas, clasificadas de este modo:
Historia clínica | · ¿Cómo se ha desarrollado el trastorno? · ¿Cuándo comenzó? · ¿Cuál ha sido la evolución hasta el momento? · ¿Qué actitud han tomado los padres? · ¿Existen antecedentes familiares? |
Habla | · ¿En qué tipo contextos y tareas el niño demuestra más dificultad para realizarlas? · ¿En qué punto nos encontramos? Y, ¿a cuál queremos llegar? · Número de disfluencias en 100 palabras |
Variables fisiológicas | · ¿Presenta el niño tensión muscular en los órganos fonoarticuladores? · ¿Presenta alteración del ritmo respiratorio? |
Aspectos cognitivos | · Cuestionario para padres: ¿Qué piensan de la tartamudez? · ¿Qué actitud presentan los padres de cara al trastorno? · ¿Qué nivel de autoestima presenta el paciente? · ¿Cuáles son los recursos sociales del disfluente? |
Una vez hecha la evaluación, se lleva a cabo el primer paso del tratamiento, que es devolver la información a los padres, al adulto e incluso al adolescente, si la edad lo justifica. En el caso de los niños, la actitud de los padres es fundamental, ya que son uno de los objetivos terapéuticos, además del niño, así como establecer un tiempo aproximado de duración del tratamiento y del pronóstico.
El tratamiento se diferencia para los niños preescolares (de tipo preventivo), escolares, adolescentes y adultos.
En el caso de los preescolares, la terapia se realiza con los padres y el niño. Con los padres se centra en modificar actitudes negativas había el habla. Se trabaja para eliminar conductas en los padres que dificultan el habla en el niño. Se implementan actitudes de atender al niño sin interrupciones, darle tiempo para que termine, etc., y controlar las reacciones no verbales que habitualmente aparecen cuando hay ansiedad ante los errores de habla del niño. A la vez, se intentan modificar también algunos aspectos del habla de los padres, de modo que aprendan a utilizar un lenguaje sencillo, con pausas y sin apremios, que suponga para el niño un modelo fluido, fácil de imitar. Estos cambios se programan para trabajarlos en casa, buscando un período de tiempo diario de intercambio padre-niño adecuado para practicar los ejercicios programados en la sesión. Con el niño también se trabaja en sesiones de baja estructuración y de forma indirecta, realizando actividades lingüísticas y favoreciendo la imitación de un patrón lento que facilite su fluidez.
Con los escolares la labor terapéutica se realiza en tres ámbitos: en la sesión con el chico, con los padres y con el colegio a través del profesor o el logopeda, para generalizar el habla en el ámbito escolar.
Con el adolescente y adulto la sesión se empieza instaurando un patrón de habla diferente a su forma de hablar habitual. Frecuentemente, se utiliza la lectura como paso previo. Se le enseñan las técnicas para controlar el habla de modo que pueda utilizar distintas posibilidades en diferentes situaciones. Por ejemplo, hablar cuchicheando, alargar al comienzo de la emisión, hablar lentamente, etc. Los recursos y las instrucciones se tienen que adecuar a la edad del niño.
En cuanto a las variables fisiológicas, las más alteradas en este tipo de trastornos son la tensión muscular y la respiración.
Para contrarrestar los efectos de esta variable se entrena al tartamudo en una respuesta incompatible valiéndose de técnicas de relajación. En cuanto a los niños deben adaptarse a su capacidad y nivel de desarrollo.
La relajación, tanto en niños como adultos, se entrena aisladamente, enseñándoles en un principio a percibir y detectar la tensión, para luego aprender a controlarla. Se llevan a cabo ejercicios específicos que provoquen una distensión rápida que se pueda evocar en cualquier momento. Por tanto, es posible suscitar esta sensación en situaciones concretas e incorporarla a situaciones de presión comunicativa. Al mismo tiempo, y mediante ejercicios concretos, se le instruye para trasladar el control de la tensión a aquellas zonas relacionadas con el habla y con los bloqueos.
La respiración, como hemos dicho antes, es otra variable que se altera habitualmente en los problemas de fluidez. Es frecuente la relación de alteraciones en la respiración con la aparición de disfluencias mientras el tartamudo está expresándose. Los ciclos respiratorios se producen sin coordinación con el habla. Cuando es así, se debe entrenar específicamente, influyendo positivamente en la fluidez cuando se actúa en coordinación con la relajación y con la emisión del habla.
Las variables cognitivas en relación con las actitudes y opiniones sobre la tartamudez son aspectos básicos que se tienen que trabajar en el tratamiento. La eliminación de conceptos equivocados o actitudes negativas favorecen conductas que mantienen el trastorno. Por el contrario, la incorporación de opiniones adecuadas ayuda a instaurar comportamientos buenos para la fluidez.
Por otra parte, retraimiento, escasa habilidad social y baja autoestima son frecuentes en los tartamudos, especialmente en los adultos, lo que en ocasiones entorpece la consecución de objetivos y la generalización del habla fluida.
Estos aspectos, aunque exceden el área logopédica, requieren tratamiento especializado.
Por otra parte, encontramos otra tipología de tratamiento diferenciada según su estilo: logopédico, social, educativo, otros.
Logopédico: En un principio se dedica tiempo para establecer con el niño una buena interacción, mostrando interés por sus dificultades, teniendo en cuenta que va a suponer el tratamiento y fomentando su motivación. Se suele entrenar la técnica de seguimiento para poder utilizarla en la lectura. El método se lleva a cabo marcando el terapeuta un patrón de lectura lento que el niño debe seguir paralela o inmediatamente. Se combina la lentitud del patrón con inspiraciones suaves al comienzo de las emisiones. Una vez está instaurado el patrón de lectura, se traslada al lenguaje oral utilizando un patrón de habla lento, primero dentro de la sesión y posteriormente en casa. Para facilitar esta tarea se advierte a los padres la utilización de unos aspectos lingüísticos lo más fáciles posibles. Paralelamente a la instauración de un patrón de habla alternativo se lleva a cabo el entrenamiento en relajación. La tensión del chico es controlable y el terapeuta tiene que hacérselo ver. Después de conseguir un buen nivel de relajación, se aborda el tema de las situaciones conflictivas estructuradas según una jerarquía. Se acuerda con él poner en práctica la lectura en clase con los recursos aprendidos a pesar de ser una situación problemática para él, eliminar las disfluencias en este aspecto favorece su motivación y participación en el resto de situaciones difíciles. Para continuar trabajando este aspecto, el terapeuta tiene que ponerse en contacto con el profesor y así contar con su colaboración. Así, paulatinamente, iremos superando situaciones que antes eran conflictivas para el chico y que, ahora, con recursos y la ayuda del terapeuta se van superando poco a poco. Esto hace que el niño vea el desarrollo de su adaptación y su motivación y, sobretodo, autoestima crezca notablemente.
Social: En el ámbito social, el terapeuta debe analizar primeramente los aspectos cognitivos del niño; ¿cómo es su autoestima?, ¿presenta factores que nos adviertan de una posible fobia social?,¿qué tipo de conflictos tiene día a día el niño en su contexto social?, etc. Para eso utilizará dos técnicas, fundamentales, para trabajar el tratamiento social:
1. Entrenamiento en habilidades sociales.
2. Psicoterapia de modificación cognitivoconductual y de actitudes, y de reducción de la ansiedad relacionada con el habla y de las reacciones de defensa.
Educativo: Se proporcionan recursos concretos e indirectos para facilitar el habla del niño y aminorar las disfluencias. Se sugiere el empleo de las técnicas en determinadas circunstancias que sugieran espontáneamente en el aula o planificarlas de modo que, por ejemplo, al hablar lento o con frases cortas, leer con otro compañero o representar un papel, la acción a realizar sea alguna en la que el niño pueda hablar con facilidad. Así mismo, se pueden graduar las intervenciones del niño dependiendo de la dificultad. Es esencial jerarquizar, según la dificultad, la participación en las tareas de clase que exijan lenguaje. Debemos promover las situaciones que demanden tiempo para contestar y que él mismo pueda tomar la iniciativa para hablar. Hablar ante un grupo reducido también será más sencillo que hacerlo para un grupo más grande. Es importante aprobar los intentos comunicativos del niño y darle (y ofrecerle siempre) la opción a hablar y participar. Es importante dejar hablar al niño, sin interrumpirle ni ayudándole a acabar con la recomendación de que utilice algún truco. El profesor puede ser una valiosa ayuda si mantiene una actitud interesada y relajada en la conversación. En cuanto a los aspectos no relacionados con el habla, conviene favorecer la realización de tareas que le reporten éxito y valoración frente al grupo y le ayuden a aumentar la confianza en su capacidad, mejorando así la imagen de sí mismo. Con el refuerzo y la valoración positiva del profesor se posibilita la mejoría del chico dentro de la escuela.
El pronóstico de la disfemia es muy variable. Evoluciona favorablemente hacia un patrón de
habla normal dependiendo de varios factores (del desarrollo de las habilidades necesarias para organizar el lenguaje, de la capacidad para utilizarlo adecuadamente en situaciones sociales, de la actitud familiar, escolar y social, etc.), entre los cuales pueden desempeñar un papel relevante determinadas características personales del niño. Resulta conveniente intervenir en la tartamudez lo antes posible, ya que la personalidad del niño puede sufrir las consecuencias de un entorno poco adaptativo.
Existen una serie de teorías sobre la disfemia que intentan explicar la causa generadora del problema:
TEORÍAS EXPLICATIVAS DE LA DISFEMIA
Teorías orgánicas | Herencia, alteraciones del mecanismo de feedback auditivo entre los órganos vocales, oído y cerebro, literalidad... |
Teorías de la neurosis | Personalidad, alteraciones mocionales, conductas de sobreprotección, deteriore de las relaciones interpersonales... |
Teorías de la ansiedad | Inseguridad, ansiedad... |
Teorías del aprendizaje | Motivación, estimulación... |
Por otra parte, podemos clasificar la tartamudez desde diferentes perspectivas: etiológica, sintomatológica, evolutiva, etc.
Perspectiva etiológica
Se suelen diferenciar los tipos de tartamudez siguientes:
• Tartamudez psicológica: el origen se responsabiliza a causas :
- emocionales
- afectivas
- inseguridad o ansiedad del sujeto
• Tartamudez neurológica: causas orgánicas están en el origen del trastorno (imperfecciones en el mecanismo del feed-back auditivo, interferencias en el proceso natural de codificación, problemas en la lateralidad.)
• Tartamudez de tipo lingüístico: causa desencadenante el trastorno un sustrato lingüístico.
Perspectiva sintomatológica
• Clónica. Repeticiones silábicas y/o de elementos fónicos mínimos, producidos antes de que se inicie o continúe la emisión de una frase, y los ligeros espasmos repetitivos. El ritmo articulatorio tiene una apariencia normalizada y las contracciones de la musculatura labial se suceden de forma breve y rápida.
• Tónica. Caracterizada por bloqueos iniciales y fuertes espasmos, el sujeto se muestra incapaz de emitir sonidos cuando empieza a hablar y luego lo hace de forma entrecortada y con un ritmo rápido. Se aprecia un estado inicial de inmovilidad muscular que impide el habla, el cual cesa rápidamente para que la emisión del discurso salga precipitadamente. La tensión muscular es prolongada.
• Mixta. Tónico-clónica.
Perspectiva evolutiva
• Fisiológico, primario o de desarrollo, caracterizado por su aparición temprana y escasa duración.
• Transitorio, cuya recuperación suele ser espontánea.
• Real tartamudeo, de tipo crónico, que se da en adolescentes, jóvenes y adultos.
Otras clasificaciones que nos podemos encontrar
a) Pichon y Borel-Maisonny (1979)
• Tartamudeo coreico (clónico): repetición silábica con anterioridad a la frase.
• Tartamudeo tetánico (tónico): inmovilización muscular que impide el habla en su totalidad.
b) Serra (1982)
• Primaria: Repeticiones cortas y sin esfuerzo y las prolongaciones inconscientes ( el sujeto no es consciente de las anomalías de su habla).
• Transicional en tres fases:
1ª Repeticiones rápidas e irregulares, consciencia esporádica del problema y curiosidad por la
comunicación.
2ª Aumento de las repeticiones, tensión, consciencia.
3ª Frustración.
• Secundaria: conductas de evitación ante determinados fonemas, palabras, personas y situaciones.
OTROS
Para finalizar, voy a dejar la página web de una de las asociaciones de este tipo de trastorno, que se encuentra en Murcia y que hacen una gran labor con esta dificultad:
También adjunto otra página web donde salen una serie de libros que ayudan a tratar esta disfluencia; como podremos observar, cada vez más, existen recursos que ayudan a padres y familiares a poder ayudar a todos aquellos que sufren esta dificultad:
Y por último, quiero mostrar un vídeo de un programa de televisión que trata este trastorno y quenos explica de una manera reducida las características, causas y tratamiento de la disfemia.
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